Chronischer Kreuzschmerz, 342 Erwachsene, nach 26 Wochen: Anteil mit einer klinisch bedeutsamen Besserung. MBSR und Verhaltenstherapie liegen nah beieinander, beide über der üblichen Versorgung. Ein Unterschied zwischen den beiden Kursen ließ sich nicht nachweisen. Der helle Rest der Balken steht für die Teilnehmenden, bei denen sich nichts Bedeutsames änderte.

Schmerz hat zwei Größen: wie stark er ist und wie sehr er das Leben bestimmt. Gegenüber üblicher Versorgung, Warten oder Informations- und Gesprächsgruppen verringert Achtsamkeitstraining die Schmerzstärke wenig. Bei der Beeinträchtigung im Alltag ist das Bild gemischt. In der Vergleichsstudie aus der Grafik oben besserte sich die Alltagsfunktion häufiger als bei üblicher Versorgung. In der großen Meta-Analyse lagen dazu nur vier Studien vor, und ihr Ergebnis war nicht eindeutig. Am besten abgesichert sind die Befunde zu Niedergeschlagenheit und seelischer Lebensqualität.

Wie es funktioniert

Zwei Größen, nicht eine

Chronischer Schmerz ist häufig. In einer repräsentativen Befragung in Deutschland gaben 28 Prozent der Befragten an, seit mehr als drei Monaten Schmerzen zu haben. Aber nur bei 7 Prozent schränkte der Schmerz den Alltag deutlich ein. Zwischen diesen beiden Zahlen liegt der ganze Gegenstand dieses Artikels: Schmerz haben und vom Schmerz bestimmt werden ist nicht dasselbe.

Diese Doppelung steckt schon in der Definition. Die internationale Fachgesellschaft für Schmerzforschung beschreibt Schmerz als unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis. Beides gehört dazu: die Empfindung und das, was sie mit einem macht. Im Labor lässt sich das trennen. Menschen können angeben, wie stark ein Reiz ist und wie unangenehm er ist, und die beiden Angaben fallen regelmäßig unterschiedlich aus.

Genau darauf baute Jon Kabat-Zinn 1982 seine Erklärung. Die Übung könne die Empfindung von der Alarmreaktion darauf entkoppeln: Das Leiden sinkt, der Reiz bleibt. Das war eine Deutung der eigenen Daten, kein Befund. Direkt geprüft wurde die Idee erst Jahrzehnte später, und dann nicht bei Schmerzpatienten, sondern an gesunden Freiwilligen im Kernspintomographen.

Woher MBSR kommt

Jon Kabat-Zinn baute am Universitätsklinikum von Massachusetts ein Programm zur Stressreduktion auf: zehn Wochen, wöchentlich zwei Stunden, dazu 45 Minuten Übung an sechs Tagen der Woche. Die erste Veröffentlichung erschien 1982 und berichtet über drei Kursdurchgänge aus dem Jahr 1980. 63 Menschen mit chronischen Schmerzen, denen die übliche Behandlung nicht geholfen hatte, kamen zum Vorgespräch; 58 fingen an, 51 kamen bis zum Ende. Der bekannte Wert daraus - bei 65 Prozent sank der Schmerzwert um mindestens ein Drittel - stammt nicht von diesen 51. Der Schmerzfragebogen lag nur für 34 von ihnen vor. Und die Arbeit nennt sich selbst „uncontrolled“: Es gab keine Vergleichsgruppe. Wie viel davon auf das Training zurückgeht, lässt sich daraus nicht sagen.

Nachgefragt bis 15 Monate nach dem Kurs

Die Nachfolgearbeit von 1985 begleitete 90 Menschen durch dasselbe Programm und fragte bis zu 15 Monate später noch einmal nach. Bis sieben Monate danach lag fast alles besser als vor dem Kurs: Stimmung, Beschwerdenzahl, Körpererleben. Eines nicht. Der Wert für die Schmerzstärke im Moment war zurück auf dem Ausgangsniveau und unterschied sich bei keiner Nachbefragung mehr davon. Nach einem Jahr waren nur noch Körpererleben und Beschwerdenzahl nachweisbar besser. Auch diese Arbeit hatte keine zufallszugeteilte Vergleichsgruppe, und die späteste Nachbefragung beantworteten acht Menschen. Als Beleg taugt das nicht. Als früheste Spur dessen, was bleibt und was nicht, ist es bemerkenswert.

Was die Studien zeigen

Klein, und je nach Vergleich noch kleiner

Die umfangreichste Auswertung fasst 38 randomisierte Studien zusammen. Für den Schmerz selbst blieben 30 davon übrig: 16 zu MBSR, die übrigen zu anderen Achtsamkeitsprogrammen, einige über das Internet. Verglichen wurde mit üblicher Versorgung, mit Warteliste oder keiner Behandlung und mit Informations- oder Unterstützungsgruppen. Der Unterschied lag bei 0,32 Standardabweichungen. Greift man zufällig je eine Person aus beiden Gruppen heraus, hat die aus der Achtsamkeitsgruppe in 59 von 100 Fällen weniger Schmerzen. Ohne Unterschied wären es 50. Beschränkt man die Rechnung auf die methodisch besseren Studien, sinkt der Unterschied auf 0,19, also auf 55 von 100. Die Autorengruppe stuft die Aussagekraft für den Schmerz selbst als niedrig ein: Die Studien widersprechen sich stark, und es gibt Hinweise darauf, dass unauffällige Ergebnisse seltener veröffentlicht wurden.

Anschaulicher wird es bei Rückenschmerz. Eine Auswertung von sieben Studien mit 864 Patienten gibt den Unterschied in Punkten an. In den Vergleich mit der üblichen Versorgung flossen beim Schmerz vier dieser Studien ein. Dort fiel der Schmerz kurzfristig um knapp einen Punkt stärker, auf einer Skala von 0 bis 10. Das ist ein Unterschied im Mittel der Gruppen. Wie viele Einzelne sich dabei spürbar gebessert haben, lässt sich daraus nicht ablesen. Auf längere Sicht war der Unterschied nicht mehr nachweisbar.

Nicht alle Maße sind gleich sicher

Dieselbe Auswertung trennt nach Zielgröße, und das Bild ist unerwartet. Am besten abgesichert ist ausgerechnet der kleinste Effekt: bei Niedergeschlagenheit 0,15, aber ohne jeden Widerspruch zwischen den 12 Studien. Die seelische Lebensqualität bessert sich am deutlichsten (0,49, 16 Studien, mittlere Aussagekraft). In Menschen gerechnet wie beim Schmerz: Bei der Niedergeschlagenheit liegt die Person aus der Achtsamkeitsgruppe in 54 von 100 Fällen besser, bei der seelischen Lebensqualität in 64 von 100. Für die Beeinträchtigung im Alltag lagen nur 4 Studien vor, und das Ergebnis war nicht eindeutig.

Es kommt darauf an, gegen wen

Eine Übersichtsarbeit über 44 Meta-Analysen zeigt, woran Effektstärken hängen. Gegenüber Wartelisten und üblicher Versorgung liegen die Werte für Schmerz zwischen 0,24 und 0,78. Gegenüber aktiven Vergleichsgruppen schrumpfen sie auf minus 0,02 bis 0,24. Als aktiv zählen dabei Programme, die nur gleich viel Zeit und Zuwendung bieten, ebenso wie bewährte Behandlungen, etwa die Verhaltenstherapie. Ein Vorsprung gegenüber diesen Vergleichsgruppen ließ sich beim Schmerz nicht nachweisen.

Der direkte Vergleich

Kein nachweisbarer Unterschied zur Verhaltenstherapie

Die aussagekräftigste Einzelstudie erschien 2016 im JAMA. 342 Erwachsene mit chronischem Kreuzschmerz, im Mittel seit gut sieben Jahren, wurden per Zufall drei Gruppen zugeteilt: MBSR, kognitive Verhaltenstherapie oder die Versorgung, die sie ohnehin bekommen hätten. Beide Kurse liefen acht Wochen, je zwei Stunden pro Woche.

Bemerkenswert ist schon, was gemessen wurde. Nicht die Schmerzstärke, sondern zwei andere Größen: wie sehr der Schmerz den Alltag einschränkt und wie sehr er stört. Nach 26 Wochen hatten sich 60 Prozent der MBSR-Gruppe in der Alltagsfunktion klinisch bedeutsam gebessert, in der Verhaltenstherapie-Gruppe 58 Prozent, in der üblichen Versorgung 44 Prozent. Bei der Schmerzbelastung waren es 44, 45 und 27 Prozent. Nach einem Jahr sah es fast genauso aus.

Zwei Dinge stehen darin nebeneinander. MBSR war der üblichen Versorgung überlegen; für einen achtwöchigen Kurs ist das ein starkes Ergebnis. Ein Unterschied zur Verhaltenstherapie ließ sich nicht nachweisen. Die Studie war nicht darauf angelegt, Gleichwertigkeit zu zeigen: Nach ihren Zahlen könnte der Kurs etwas besser oder etwas schlechter abschneiden als die Verhaltenstherapie. Und gleichzeitig: Bei 40 Prozent der MBSR-Gruppe änderte sich an der Alltagsfunktion nichts Bedeutsames, bei der Schmerzbelastung bei über der Hälfte. Auch in der üblichen Versorgung besserten sich 44 Prozent. Nur gut die Hälfte der Kursteilnehmenden kam überhaupt zu mindestens sechs der acht Termine.

Wirkmechanismus

Was die Placebo-Vergleiche zeigen

Eine Arbeitsgruppe um Fadel Zeidan hat die Entkopplungs-Idee direkt geprüft. In einer Studie von 2011 übten 15 gesunde Freiwillige an vier Tagen je 20 Minuten. Danach sank beim Hitzereiz während des Meditierens die Bewertung „unangenehm“ um 57 Prozent, die Bewertung „stark“ um 40 Prozent, jeweils verglichen mit einer Phase in Ruhe. Vor dem Training hatte dieselbe Übung, auf den Atem zu achten, die Bewertungen noch nicht nachweisbar gesenkt. Eine eigene Vergleichsgruppe ohne Training gab es nicht, alle Werte stammen von denselben 15 Personen. Dass das Unangenehme stärker zurückging als die Stärke, passt zu der Trennung, die Kabat-Zinn 1982 vermutet hatte. In seinen eigenen Daten hatte er sie nicht gefunden: 1985 schlüsselte die Arbeitsgruppe den Schmerzfragebogen in sinnliche, gefühlsmäßige und bewertende Anteile auf und fand bei den Nachbefragungen nicht die erwartete Trennung.

2015 folgte der härtere Test. 75 gesunde Freiwillige wurden vier Gruppen zugelost: Achtsamkeitsübung, Placebocreme, eine Schein-Achtsamkeitsübung ohne die eigentlichen Anweisungen, oder Hörbuch. Alle drei aktiven Bedingungen senkten den Schmerz. Die Achtsamkeitsübung senkte ihn stärker als die Placebocreme und stärker als die Schein-Übung, und dabei waren andere Hirnregionen aktiv.

Das ist ein sauberes Ergebnis und ein enges. Es waren gesunde Menschen, ein Hitzereiz am Unterschenkel und vier Übungstage. Über jahrelangen Rückenschmerz sagt es nichts. Ein plausibler Wirkweg ist noch kein Nutzen im Alltag, und die Alltagsdaten stehen weiter oben in diesem Artikel.

Wichtig

Schmerz gehört ärztlich abgeklärt

Nichts davon ersetzt eine Untersuchung. Chronischer Schmerz ist seit der ICD-11 eine eigene Diagnosegruppe, und bei einem Teil davon ist der Schmerz selbst die Erkrankung, bei einem anderen Teil ein Zeichen für etwas anderes. Auseinanderhalten kann das nur, wer untersucht. Neu aufgetretener, sich verändernder oder von anderen Beschwerden begleiteter Schmerz gehört zuerst in die Praxis, nicht in einen Kurs.

Ein Achtsamkeitskurs ist Prävention, keine Schmerztherapie. Er kann neben einer Behandlung stehen. Er ersetzt sie nicht, und er ersetzt auch keine Schmerzmedikation. Vier Studien haben untersucht, ob sich der Medikamentenverbrauch verändert, mit uneinheitlichem Ergebnis. Das ist zu wenig für eine Aussage in die eine oder die andere Richtung.

Wenn der Schmerz die Stimmung mit nach unten zieht, ist das kein Nebenschauplatz. Es ist gut belegt, dass beides zusammenhängt. Dann sind ärztliche und psychotherapeutische Hilfen zuständig.

Diese Seite informiert - sie ersetzt keine Beratung, Diagnose oder Behandlung.

Die Brücke zur Praxis

Was das für die eigene Übung heißt

Ist der Schmerz ärztlich abgeklärt, kann das Üben beginnen. Der Body Scan ist die Übung, um die es hier geht: der Reihe nach durch den Körper gehen und wahrnehmen, was da ist. Wer Schmerzen hat, merkt dabei schnell, dass eine Empfindung selten allein kommt. Dazu gehören ein Urteil („das wird wieder schlimmer“), eine Anspannung ringsum und oft ein Rückzug aus dem, was man eigentlich vorhatte.

Geübt wird, diese Anteile auseinanderzuhalten. Nicht, um den Schmerz wegzuatmen. Sondern um zu bemerken, wie viel von der Belastung gerade aus der Empfindung kommt und wie viel aus dem, was sich darum herum aufbaut. Manchmal ist das viel, manchmal wenig. Es ist keine Technik mit garantiertem Ergebnis, und an schlechten Tagen funktioniert es nicht.

Der Weg dahin ist derselbe wie beim Gedankenkreisen: erst bemerken, dann entscheiden. Und die Haltung dabei ist die aus dem Selbstmitgefühl, nicht Zähne zusammenbeißen. Wie stark die Belege bei anderen Beschwerden ausfallen, zeigt das Kapitel Die Wirkung.

Die Übungen Zum MBSR-Kurs

Einordnung

Wie gut belegt ist das?

Der Gegenstand ist gut untersucht: mehrere Dutzend randomisierte Studien, mehrere Meta-Analysen, eine große Vergleichsstudie in einer der angesehensten medizinischen Zeitschriften. Für Achtsamkeitsforschung ist das viel.

Und trotzdem bleibt die Aussagekraft begrenzt. Die große Meta-Analyse stuft die Evidenz für den Schmerz selbst als niedrig ein: 13 von 38 Studien waren methodisch schwach, 15 hatten weniger als 50 Teilnehmende, und die Ergebnisse streuen stark. Gegenüber anderen aktiven Programmen verschwindet der Vorsprung weitgehend. Bei Rückenschmerz lag der kurzfristige Unterschied gegenüber üblicher Versorgung bei knapp einem Punkt auf einer Skala von 0 bis 10, und langfristig war er nicht mehr nachweisbar.

Standardisierte Mittelwertsdifferenz gegenüber den Vergleichsgruppen, aus der Meta-Analyse von 38 randomisierten Studien. 0,2 ist wenig, 0,5 mittel - entscheidend ist, ob der Strich die Null berührt.

Ehrliche Grenze, in eine Richtung wie in die andere. Die Gründungsgeschichte von MBSR taugt nicht als Beleg, und die Autoren schreiben das selbst dazu. 1982 gab es keine Vergleichsgruppe. Dieselbe Arbeit hält außerdem fest, dass die Erwartung von Linderung zum Programm gehörte: Die Übungen wurden als wirksam vorgestellt, ausdrücklich um den positiven Placeboeffekt zu vergrößern. Das ist offen aufgeschrieben, und es ist ein Grund mehr, die Zahlen von 1982 nicht als Wirksamkeitsnachweis zu lesen.

1985 gab es eine Vergleichsgruppe: 21 aufeinanderfolgende Patientinnen und Patienten der Schmerzambulanz derselben Klinik, zehn Wochen lang mit denselben Fragebögen begleitet. Sie besserten sich in keinem Maß bedeutsam. Verglichen wurden sie mit den 21 Kursteilnehmenden, die aus genau dieser Ambulanz kamen. Nur waren die beiden Gruppen sehr verschieden. In der Kursgruppe waren 5 von 21 Männer, in der Vergleichsgruppe 13. Die Kursgruppe war im Mittel 48 Jahre alt und hatte die Schmerzen seit 8 Jahren, die Vergleichsgruppe 37 Jahre alt und seit 4,6 Jahren. Die Autoren nennen ihre Untersuchung selbst eine beschreibende Gegenüberstellung zweier Ambulanzen und fordern, sie randomisiert zu wiederholen.

Umgekehrt ist ein Verfahren, bei dem sich kein Unterschied zu einer etablierten Verhaltenstherapie nachweisen ließ, keine Kleinigkeit, und ernsthafte Nebenwirkungen wurden in keiner der Auswertungen berichtet - allerdings haben nur 7 von 38 Studien überhaupt danach gefragt.

Die Effektstärken auf dieser Seite sind standardisierte Mittelwertsdifferenzen, kurz d: der Abstand zweier Gruppen in Standardabweichungen. Was so ein Wert für einzelne Menschen heißt, steht in Wie groß ist ein „mittlerer Effekt“?. Bei einem d von 0,5 liegt eine zufällig herausgegriffene Person aus der behandelten Gruppe in 64 von 100 Fällen besser als eine aus der Vergleichsgruppe. Die Abbildung mit acht Vergleichswerten dort rechnet in einem anderen Maß, dem Zusammenhang r. Ein d von 0,5 entspricht einem r von 0,24. Die Werte von hier lassen sich deshalb nicht direkt daneben legen. Für Psychotherapie steht dort 0,32, dieselbe Zahl wie hier für den Schmerz. Das ist Zufall: Dort ist es ein r, hier ein d.

Eine Übersichtsarbeit über Meta-Analysen ist eine Zusammenfassung von Zusammenfassungen. Wie die untere Ebene davon zustande kommt, steht in Was eine Meta-Analyse anders macht.

Zurück zu Wissen & Studien

Das passt dazu

Wie Achtsamkeit wirkt

Der Schmerz und das Leiden daran