Der Schmerz und das Leiden daran
MBSR entstand in einer Klinik, mit Menschen, die mit der üblichen Behandlung nicht weitergekommen waren. Die ersten Kurse liefen 1980. Vierzig Jahre Forschung später ist das Bild nüchterner geworden. Es ist immer noch interessant - nur anders, als die Gründungsgeschichte vermuten lässt.
Schmerz hat zwei Größen: wie stark er ist und wie sehr er das Leben bestimmt. Achtsamkeitstraining verändert beide, aber wenig. Am besten abgesichert sind dabei nicht die Befunde zur Schmerzstärke, sondern die zu Stimmung und Lebensqualität.
Zwei Größen, nicht eine
Chronischer Schmerz ist häufig. In einer repräsentativen Befragung in Deutschland gaben 28 Prozent der Befragten an, seit mehr als drei Monaten Schmerzen zu haben. Aber nur bei 7 Prozent war der Schmerz so stark, dass er den Alltag deutlich einschränkte. Zwischen diesen beiden Zahlen liegt der ganze Gegenstand dieses Artikels: Schmerz haben und vom Schmerz bestimmt werden ist nicht dasselbe.
Diese Doppelung steckt schon in der Definition. Die internationale Fachgesellschaft für Schmerzforschung beschreibt Schmerz als unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis. Beides gehört dazu: die Empfindung und das, was sie mit einem macht. Im Labor lässt sich das trennen. Menschen können angeben, wie stark ein Reiz ist und wie unangenehm er ist, und die beiden Angaben fallen regelmäßig unterschiedlich aus.
Genau darauf baute Jon Kabat-Zinn 1982 seine Erklärung. Die Übung könne die Empfindung von der Alarmreaktion darauf entkoppeln: Das Leiden sinkt, der Reiz bleibt. Das war eine Deutung der eigenen Daten, kein Befund. Direkt geprüft wurde die Idee erst Jahrzehnte später, und dann nicht bei Schmerzpatienten, sondern an gesunden Freiwilligen im Kernspintomographen.
Jon Kabat-Zinn baute am Universitätsklinikum von Massachusetts ein Programm zur Stressreduktion auf: zehn Wochen, wöchentlich zwei Stunden, dazu 45 Minuten Übung an sechs Tagen der Woche. Die erste Veröffentlichung erschien 1982 und berichtet über drei Kursdurchgänge aus dem Jahr 1980. 63 Menschen mit chronischen Schmerzen, denen die übliche Behandlung nicht geholfen hatte, kamen zum Vorgespräch; 58 fingen an, 51 kamen bis zum Ende. Der bekannte Wert daraus - bei 65 Prozent sank der Schmerzwert um mindestens ein Drittel - stammt nicht von diesen 51. Der Schmerzfragebogen lag nur für 34 von ihnen vor. Und die Arbeit nennt sich selbst „uncontrolled“: Es gab keine Vergleichsgruppe. Wie viel davon auf das Training zurückgeht, lässt sich daraus nicht sagen.
Die Nachfolgearbeit von 1985 begleitete 90 Menschen durch dasselbe Programm und fragte bis zu 15 Monate später noch einmal nach. Bis sieben Monate danach lag fast alles besser als vor dem Kurs: Stimmung, Beschwerdenzahl, Körpererleben. Eines nicht. Der Wert für die Schmerzstärke im Moment war zurück auf dem Ausgangsniveau und unterschied sich bei keiner Nachbefragung mehr davon. Nach einem Jahr waren nur noch Körpererleben und Beschwerdenzahl nachweisbar besser. Auch diese Arbeit hatte keine zufallszugeteilte Vergleichsgruppe, und die späteste Nachbefragung beantworteten acht Menschen. Als Beleg taugt das nicht. Als früheste Spur dessen, was bleibt und was nicht, ist es bemerkenswert.
Klein, und je nach Vergleich noch kleiner
Die umfangreichste Auswertung fasst 38 randomisierte Studien zusammen. Für den Schmerz selbst blieben 30 davon übrig. Der Unterschied zu den Vergleichsgruppen lag bei 0,32 Standardabweichungen. Beschränkt man die Rechnung auf die methodisch besseren Studien, sinkt er auf 0,19. Die Autorengruppe stuft die Aussagekraft für den Schmerz selbst als niedrig ein: Die Studien widersprechen sich stark, und es gibt Hinweise darauf, dass unauffällige Ergebnisse seltener veröffentlicht wurden.
Anschaulicher wird es bei Rückenschmerz, wo eine Auswertung von sieben Studien mit 864 Patienten die Rohwerte angibt. Gegenüber der üblichen Versorgung fiel der Schmerz kurzfristig um knapp einen Punkt stärker, auf einer Skala von 0 bis 10. Als spürbare Besserung gilt in der Schmerzforschung eine Abnahme um etwa zwei Punkte oder 30 Prozent. Auf längere Sicht war der Unterschied nicht mehr nachweisbar.
Dieselbe Auswertung trennt nach Zielgröße, und das Bild ist unerwartet. Am besten abgesichert ist ausgerechnet der kleinste Effekt: bei Niedergeschlagenheit 0,15, aber ohne jeden Widerspruch zwischen den 12 Studien. Die seelische Lebensqualität bessert sich am deutlichsten (0,49, 16 Studien, mittlere Aussagekraft). Für die Beeinträchtigung im Alltag lagen nur 4 Studien vor, und das Ergebnis war nicht eindeutig.
Eine Übersichtsarbeit über 44 Meta-Analysen zeigt, woran Effektstärken hängen. Gegenüber Wartelisten und üblicher Versorgung liegen die Werte für Schmerz zwischen 0,24 und 0,78. Gegenüber aktiven Vergleichsgruppen, also anderen Programmen mit Gruppe, Zeit und Zuwendung, schrumpfen sie auf 0,02 bis 0,24. Ein Teil der Wirkung gehört also nicht der Achtsamkeit, sondern dem Rahmen: sich kümmern, dranbleiben, nicht allein sein.
Gleichauf mit der Verhaltenstherapie
Die aussagekräftigste Einzelstudie erschien 2016 im JAMA. 342 Erwachsene mit chronischem Kreuzschmerz, im Mittel seit gut sieben Jahren, wurden per Zufall drei Gruppen zugeteilt: MBSR, kognitive Verhaltenstherapie oder die Versorgung, die sie ohnehin bekommen hätten. Beide Kurse liefen acht Wochen, je zwei Stunden pro Woche.
Bemerkenswert ist schon, was gemessen wurde. Nicht die Schmerzstärke, sondern zwei andere Größen: wie sehr der Schmerz den Alltag einschränkt und wie sehr er stört. Nach 26 Wochen hatten sich 60 Prozent der MBSR-Gruppe in der Alltagsfunktion klinisch bedeutsam gebessert, in der Verhaltenstherapie-Gruppe 58 Prozent, in der üblichen Versorgung 44 Prozent. Bei der Schmerzbelastung waren es 44, 45 und 27 Prozent. Nach einem Jahr sah es fast genauso aus.
Zwei Dinge stehen darin nebeneinander. MBSR war der üblichen Versorgung überlegen, und es war einem etablierten Psychotherapieverfahren ebenbürtig - das ist ein starkes Ergebnis für einen achtwöchigen Kurs. Und gleichzeitig: Bei 40 Prozent der MBSR-Gruppe änderte sich an der Alltagsfunktion nichts Bedeutsames, bei der Schmerzbelastung bei über der Hälfte. Auch in der üblichen Versorgung besserten sich 44 Prozent. Nur gut die Hälfte der Kursteilnehmenden kam überhaupt zu mindestens sechs der acht Termine.
Was die Placebo-Vergleiche zeigen
Eine Arbeitsgruppe um Fadel Zeidan hat die Entkopplungs-Idee direkt geprüft. In einer Studie von 2011 übten 15 gesunde Freiwillige an vier Tagen je 20 Minuten. Beim Hitzereiz sank danach die Bewertung „unangenehm“ um 57 Prozent, die Bewertung „stark“ um 40 Prozent. Genau die Trennung, die Kabat-Zinn 1982 vermutet hatte. In seinen eigenen Daten hatte er sie nicht gefunden: 1985 schlüsselte die Arbeitsgruppe den Schmerzfragebogen in sinnliche, gefühlsmäßige und bewertende Anteile auf und fand bei den Nachbefragungen nicht die erwartete Trennung.
2015 folgte der härtere Test. 75 gesunde Freiwillige wurden vier Gruppen zugelost: Achtsamkeitsübung, Placebocreme, eine Schein-Achtsamkeitsübung ohne die eigentlichen Anweisungen, oder Hörbuch. Alle drei aktiven Bedingungen senkten den Schmerz. Die Achtsamkeitsübung senkte ihn stärker als die Placebocreme und stärker als die Schein-Übung, und dabei waren andere Hirnregionen aktiv. 2025 kam eine Auswertung über zwei Studien mit zusammen 115 Personen zum selben Schluss, mit einem anderen Verfahren.
Das ist ein sauberes Ergebnis und ein enges. Es waren gesunde Menschen, ein Hitzereiz am Unterschenkel und vier Übungstage. Über jahrelangen Rückenschmerz sagt es nichts. Ein plausibler Wirkweg ist noch kein Nutzen im Alltag, und die Alltagsdaten stehen weiter oben in diesem Artikel.
Was das für die eigene Übung heißt
Der Body Scan ist die Übung, um die es hier geht: der Reihe nach durch den Körper gehen und wahrnehmen, was da ist. Wer Schmerzen hat, merkt dabei schnell, dass eine Empfindung selten allein kommt. Dazu gehören ein Urteil („das wird wieder schlimmer“), eine Anspannung ringsum und oft ein Rückzug aus dem, was man eigentlich vorhatte.
Geübt wird, diese Anteile auseinanderzuhalten. Nicht, um den Schmerz wegzuatmen. Sondern um zu bemerken, wie viel von der Belastung gerade aus der Empfindung kommt und wie viel aus dem, was sich darum herum aufbaut. Manchmal ist das viel, manchmal wenig. Es ist keine Technik mit garantiertem Ergebnis, und an schlechten Tagen funktioniert es nicht.
Der Weg dahin ist derselbe wie beim Gedankenkreisen: erst bemerken, dann entscheiden. Und die Haltung dabei ist die aus dem Selbstmitgefühl, nicht Zähne zusammenbeißen. Wie stark die Belege bei anderen Beschwerden ausfallen, zeigt das Kapitel Die Wirkung.
Schmerz gehört ärztlich abgeklärt
Nichts davon ersetzt eine Untersuchung. Chronischer Schmerz ist seit der ICD-11 eine eigene Diagnosegruppe, und bei einem Teil davon ist der Schmerz selbst die Erkrankung, bei einem anderen Teil ein Zeichen für etwas anderes. Auseinanderhalten kann das nur, wer untersucht. Neu aufgetretener, sich verändernder oder von anderen Beschwerden begleiteter Schmerz gehört zuerst in die Praxis, nicht in einen Kurs.
Ein Achtsamkeitskurs ist Prävention, keine Schmerztherapie. Er kann neben einer Behandlung stehen. Er ersetzt sie nicht, und er ersetzt auch keine Schmerzmedikation. Vier Studien haben untersucht, ob sich der Medikamentenverbrauch verändert, mit uneinheitlichem Ergebnis. Das ist zu wenig für eine Aussage in die eine oder die andere Richtung.
Wenn der Schmerz die Stimmung mit nach unten zieht, ist das kein Nebenschauplatz. Es ist gut belegt, dass beides zusammenhängt. Dann sind ärztliche und psychotherapeutische Hilfen zuständig.
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Wie gut belegt ist das?
Der Gegenstand ist gut untersucht: mehrere Dutzend randomisierte Studien, mehrere Meta-Analysen, eine große Vergleichsstudie in einer der angesehensten medizinischen Zeitschriften. Für Achtsamkeitsforschung ist das viel.
Und trotzdem bleibt die Aussagekraft begrenzt. Die große Meta-Analyse stuft die Evidenz für den Schmerz selbst als niedrig ein: 13 von 38 Studien waren methodisch schwach, 15 hatten weniger als 50 Teilnehmende, und die Ergebnisse streuen stark. Gegenüber anderen aktiven Programmen verschwindet der Vorsprung weitgehend. Bei Rückenschmerz war der kurzfristige Effekt kleiner als das, was in der Schmerzforschung als spürbar gilt, und langfristig nicht mehr nachweisbar.
Ehrliche Grenze, in eine Richtung wie in die andere. Die Gründungsgeschichte von MBSR taugt nicht als Beleg, und die Autoren schreiben das selbst dazu. 1982 gab es keine Vergleichsgruppe. Dieselbe Arbeit hält außerdem fest, dass die Erwartung von Linderung zum Programm gehörte: Die Übungen wurden als wirksam vorgestellt, ausdrücklich um den positiven Placeboeffekt zu vergrößern. Das ist offen aufgeschrieben, und es ist ein Grund mehr, die Zahlen von 1982 nicht als Wirksamkeitsnachweis zu lesen.
1985 gab es eine Vergleichsgruppe: 21 aufeinanderfolgende Patientinnen und Patienten der Schmerzambulanz derselben Klinik, zehn Wochen lang mit denselben Fragebögen begleitet. Sie besserten sich in keinem Maß bedeutsam. Verglichen wurden sie mit den 21 Kursteilnehmenden, die aus genau dieser Ambulanz kamen. Nur waren die beiden Gruppen sehr verschieden. In der Kursgruppe waren 5 von 21 Männer, in der Vergleichsgruppe 13. Die Kursgruppe war im Mittel 48 Jahre alt und hatte die Schmerzen seit 8 Jahren, die Vergleichsgruppe 37 Jahre alt und seit 4,6 Jahren. Die Autoren nennen ihre Untersuchung selbst eine beschreibende Gegenüberstellung zweier Ambulanzen und fordern, sie randomisiert zu wiederholen.
Umgekehrt ist ein Verfahren, das einer etablierten Verhaltenstherapie ebenbürtig ist, keine Kleinigkeit, und ernsthafte Nebenwirkungen wurden in keiner der Auswertungen berichtet - allerdings haben nur 7 von 38 Studien überhaupt danach gefragt.
Wie sich die genannten Effektstärken einordnen lassen, steht mit acht Vergleichswerten aus Medizin und Alltag daneben in Wie groß ist ein „mittlerer Effekt“?.
Eine Übersichtsarbeit über Meta-Analysen ist eine Zusammenfassung von Zusammenfassungen. Wie die untere Ebene davon zustande kommt, steht in Was eine Meta-Analyse anders macht.
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